病例分析样题

患儿王XX，男，9个月，因发现发育落后5个月于2016年9月2日门诊以“智力障碍“介绍入院。患儿第一胎第一产，足月顺产，出生体重2800g，生后母乳喂养，睡眠好，少哭，活动较少。入院前5月（出生后4个月）体格检查时，发现患儿发育落后，DDST筛查异常，故收入住院。父母体健，否认近亲结婚，母孕期无疾病史，否认服药史，家族成员中无类似发育落后病史。

专科检查：抱入病房，查体不合作，哭闹、体温、脉搏正常、体重8500g、身长73cm、头尾43cm、前囟0.5cm*0.5cm,头控制不完全，不能翻身，不能独坐，四肢肌张力低，无主动抓握，扶站时双足无负重支撑，目光追视差，拉起反射（+），膝腱反射未引出，NTAR反射（-），拥抱反射（±）。

问题1.临床应该对患儿进行哪些康复评定？

问题2.如果患儿的康复评定如下：视、听觉检查正常； GMFM评定，仰卧位与俯卧位能区43%，其余能区0；Gesell量表评定，适应性为DQ60；语言功能评定S-S评定法，显示语言发育迟缓；头部磁共振检查，未见明显异常；ADL评定，4分。该患儿的康复诊断是什么？

问题3.该患儿的康复目标是什么？

问题4.该患儿的康复治疗方案是什么？

答案：

1.临床应对该患儿进行哪些康复评定？

该患儿评定内容包括功能、结构、活动、参与四个方面。

功能评定：包括（1）患儿视、听觉诱发电位检查，（2）运动功能评定（3）智力可评定采用Gesell量表评定（4）语言功能评定可采用S-S评定法。

结构评定：头部磁共振检查。

活动评定：采用ADL评定。

参与评定：婴儿无职业、上学需求，目前不影响社会交往。

 

问题2.该患儿的康复诊断是什么？

基于上述评定，诊断如下：

（1）功能障碍

运动功能障碍：运动里程碑发育落后。

智力障碍：轻度智力障碍，语言发育迟缓。

（2）.结构异常  无。

（3）活动受限 日常生活能力受限。

（4）参与受限 无；休闲娱乐受限 无；生存质量下降 无。

 

问题3.该患儿的康复目标是什么？

近期目标：改善运动功能，提高头控制能力，诱导完成翻身，改善交流能力。

远期目标：改善认知能力、提高生活自理能力、改善社会参与能力。

 

问题4.该患儿的康复治疗法案是什么？

（1）.物理治疗 经皮神经电刺激（TENS），每日1次；生物反馈刺激疗法，每日1次；运动疗法，头控制训练，翻身诱导训练，坐位保持训练，每日2次。