北京市基本医疗保险政策之“急诊“

一、参保人员因患急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可在就近的定点医疗机构急诊就医或住院治疗，但病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构。
二、参保人员因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构就医，医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付。
三、参保人员急诊留观费用视同住院，按一次住院结算。

北京市基本医疗保险政策之“缴费“
一、基本医疗保险
基本医疗保险费包括基本医疗保险和大额医疗互助两部分。由用人单位和职工个人共同缴纳。基本医疗保险由用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9％缴纳，在职职工按本人上一年月平均工资的2％缴纳基本医疗保险费，退休人员不缴费。大额医疗互助由用人单位按全部职工缴费工资基数之和的 1％缴纳，职工和退休人员按每人每月3元缴纳。用人单位和职工应当按时足额缴纳基本医疗保险费。不按时足额缴纳的，不计个人帐户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。
二、离休干部医疗费统筹
离休干部医疗费实行财政支持的原则。离休干部个人不缴费。
三、生育保险
生育保险基金由企业按照其缴费总基数的0.8%缴纳。职工个人不缴费。
四、城镇无医疗保障老年人大病医疗保险
城镇无医疗保障老年人大病医疗保险基金由财政补助资金、个人缴纳和社会捐助及其他渠道筹集的资金组成。筹资标准：每人每年1400元，其中个人缴纳300元，财政补助1100元。享受本市城市居民最低生活保障的城镇老年人、享受本市城市居民生活困难补助待遇的城镇老年人，以及参照本市城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退养人员个人免交大病医疗保险费。
参保人员于每年9月1日至11月30日持本人户口簿到户籍所在地街道社保所办理缴费手续。按缴费标准，以现金或银行代扣形式一次性缴纳大病医疗保险费，自次年的1月1日至12月31日享受大病医疗保险待遇。
五、学生儿童大病医疗保险
学生儿童大病医疗保险基金由财政补助资金、个人缴纳和社会捐助及其他渠道筹集的奖金组成。筹资标准：每人每学年100元，其中个人缴纳50元，财政补助50元。享受本市城市居民最低生活保障及享受本市城市居民生活困难补助待遇的学生儿童个人免交大病医疗保险费。
在学校和托幼机构的参保人员，由学校和托幼机构办理学生儿童大病医疗保险缴费手续，其他参保人员到户籍所在地或居住地街道（乡、镇）社会保障所办理参保手续。按缴费标准，以现金或银行代扣形式一次性缴纳大病医疗保险费。自次年的1月1日至12月31日享受大病医疗保险待遇。
六、城镇无业人员大病医疗保险
城镇无业人员大病医疗保险筹资标准：每人每年700元，其中个人缴纳600元，财政补助100元。残疾人员筹资标准为每人每年1400元，其中个人缴纳300元，财政补助1100元。重度残疾人员个人缴费由户籍所在区县残疾人就业保障金给予全额补助。享受本市城市居民最低生活保障和城市居民生活困难补助待遇的城镇无业人员，个人缴费由户籍所在区县财政给予全额补助。
参保人员于每年9月1日至11月30日持本人户口簿到户籍所在地街道社保所办理缴费手续。按缴费标准，以现金或银行代扣形式一次性缴纳大病医疗保险费，自次年的1月1日至12月31日享受大病医疗保险待遇。

北京市基本医疗保险政策之“生育“
一、相关文件
1、《北京市企业职工生育保险规定》（北京市人民政府第154号令）
2、关于贯彻实施《北京市企业职工生育保险规定》有关问题的处理意见  （京劳社医发［2005］62号）
3、《北京市生育保险医疗费用支付范围及标准》（京劳社医保发［2005］63号）
4、《北京市生育保险医疗费用审核结算有关问题的处理意见》（京医保发［2005］37号）
5、《于企业职工生育保险有关问题处理办法的通知》（京劳社医发[2006]178号）
6、《关于调整本市职工生育保险政策有关问题的通知》（京人社医发[2011]334号）
二、生育保险特点
参保人群：本市行政区域内的城镇各类企业和与之形成劳动关系的具有本市常住户口的在职职工。
缴费比例：企业按职工缴费总基数的0.8%缴纳，参保人员个人不缴费。
筹资原则：生育保险基金按照以支定收、收支平衡的原则统一筹集。
生育保险基金支付范围：生育医疗费用、生育津贴、计划生育手术医疗费用、国家和本市规定的其他费用。
就医选择：参保人员实施计划生育手术除基本医疗保险定点医疗机构之外，还可到计划生育生殖健康技术服务中心就医。
三、支付方式
限额付费：符合生育保险规定的医疗费用生育保险基金按限额支付。实际发生的医疗费用高于限额标准的按限额标准支付，实际发生的医疗费用低于限额标准的按实际发生费用支付。包括产前检查及门诊计划生育手术。
定额付费：符合生育保险规定的医疗费用生育保险基金按定额支付，不论实际发生的医疗费用高于定额标准或低于定额标准均按定额标准支付。包括住院分娩及住院计划生育手术。
项目付费：职工因生育或实施计划生育发生的医疗项目，符合生育保险规定的医疗费用，生育保险基金按项目支付。包括住院分娩的八种特殊情况（重度血小板减少，血小板计数小于8万/mm3；重度贫血，血红蛋白HGB小于8g/dl；甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低；高血压疾病伴先兆子痫、子痫；产科出血，出血大于500ml；糖尿病需用胰岛素治疗；心脏疾病伴心功能不全；急性脂肪肝）及住院计划生育手术的七种特殊情况（宫内节育器取出伴有绝经期1年以上；宫内节育器取出伴有嵌顿；宫内节育器取出伴有断裂；宫内节育器取出伴有变形；宫内节育器取出伴有异位；输卵管复通手术；精管复通手术）。
四、门诊就医流程和费用审核结算
就医流程：1、参保人员到个人选定的定点医疗机构或计划生育生殖健康技术服务中心就医；2、参保人员现金交费；3、参保人员将就医材料（产前检查费用在妊娠结束后一次性汇总）交用人单位；4、用人单位持相关材料到经办机构报销；5、经办机构审核结算后支付用人单位；6、用人单位将报销费用交参保人员。
门诊就医时医院提供的材料：1、定点医疗机构应当为参保人员开具规范的、真实准确的医学诊断证明书（或人工流产证明），注明妊娠起始时间和终止时间、孕周数、手术名称、是否高危人流等情况；2、按基本医疗保险的有关规定提供医疗处方、收据、收费明细等单据；3、产前检查的医疗费妊娠结束后一次性申报。
五、住院就医流程和费用审核结算
就医流程：1、参保人员需提供《北京市生育服务证》及复印件到个人选定的定点医疗机构或计划生育生殖健康技术服务中心住院就医；2、符合生育保险规定的医疗费用定点医疗机构记账，自费费用由参保人员现金交费；3、定点医疗机构将生育保险医疗费用上传到经办机构，纸介材料一并上报；4、经办机构审核结算后支付给定点医疗机构。
 

北京市基本医疗保险政策之“支付“
一、 基本医疗保险
普通门诊费用起付标准在职职工1800元，退休人员1300元，起付标准以下个人全额支付，起付标准以上按比例支付。一个自然年度内累计支付2万元。
住院起付标准年内首次1300元,二次及以后650元，起付标准以下个人全额支付，起付标准以上按比例支付。一个自然年度内累计支付30万元。
特殊病门诊费用视同住院。
二、 离休干部医疗费统筹
离休干部医疗费用执行北京市基本医疗保险三大目录的规定，目录内医疗费用按照规定实报实销。无起付标准，无个人自付比例。
三、 生育保险
生育保险包括生育和计划生育两部分。根据情况不同分别采取限额、定额及项目付费的支付方式。属于支付范围内的生育及计划生育医疗费用生育保险基金全额支付，职工个人无自付比例。
四、 城镇无医疗保障老年人大病医疗保险
普通门诊医疗费用起付标准650元，起付标准以下个人全额支付，起付标准以上部分个人支付50%，一个自然年度内累计支付2000元。
住院医疗费用起付标准首次1300元，二次及以后650元，起付标准以下个人全额支付，起付标准以上部分城镇老年人大病医疗保险基金支付60%，一个自然年度内累计支付15万元。
五、学生儿童大病医疗保险
普通门诊医疗费用起付标准650元，起付标准以下个人全额支付，起付标准以上部分个人支付50%，一个自然年度内累计支付2000元。
住院医疗费用起付标准650元，起付标准以下个人全额支付，起付标准以上部分城镇居民基本医疗保险基金支付70%，一个自然年度内累计支付17万元。
六、城镇无业人员大病医疗保险
普通门诊医疗费用起付标准650元，起付标准以下个人全额支付，起付标准以上部分个人支付50%，一个自然年度内累计支付2000元。
住院医疗费用起付标准首次1300元，二次及以后650元，起付标准以下个人全额支付，起付标准以上部分城镇老年人大病医疗保险基金支付60%，一个自然年度内累计支付15万元。
 

 北京市基本医疗保险政策之“转诊“
一、参保人员因病情需要市内转诊转院时，须经本人就医的二、三级定点医疗机构副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》，由医疗机构医疗保险管理部门核准并办理病人社保卡转诊手续。
二、参保人员因病情需要转往外地就医时，持个人填写的《北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批单》，单位证明、转外医院的接收证明、定点医疗机构转诊证明，到所在区、县医疗保险事务经办机构审批。
三、“一老““无业“须由社区卫生服务机构首诊，办理转诊后到二、三级定点医疗机构就医方可纳入报销。未进行社区首诊并转诊所发生的医疗费用自理。（急诊除外）
四、参保人员住院期间因病情需要转院治疗的，转入、转出医院医疗费用按一次住院累计计算，转入医院不再有起付线。

北京市医疗保险政策之“参保“
一、基本医疗保险
北京市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员都应参加基本医疗保险。
参加基本医疗保险须由用人单位到企业营业执照注册地或单位住所所在地的区、县社保基金管理机构，以集体形式办理基本医疗保险的有关手续。参保个人按照就近就医，方便管理的原则选择4家定点医疗机构。中医医院、定点专科医院以及A类医院可以直接就医。易地安置或长期驻外地的参保人员，可在当地基本医疗保险定点医疗机构范围内，选择两家医疗机构，在北京市选择一家定点医疗机构。
二、离休干部医疗费统筹
本市离休干部实行医疗费统筹管理，按照市和区县分级统筹、同级财政支持的原则，建立离休干部医疗费保障机制。离休干部按照就近就医，方便管理的原则选择4家定点医疗机构。中医医院、定点专科医院以及A类医院可以直接就医。
三、生育保险
生育保险按属地原则组织。生育保险费用实行社会统筹。适用于本市行政区域内的城镇各类企业，及民办非企业单位和实行企业化管理的事业单位和与之形成劳动关系，且具有本市常住户口的职工，包括持《北京市工作居住证》的在职人员。职工享受生育保险待遇应当符合国家和本市计划生育的有关规定。生育保险费实行统一征缴，由企业每年对缴费工资基数进行核定，与其他险种缴费工资基数核定工作一并办理。
四、城镇无医疗保障老年人大病医疗保险
凡具有本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且男年满60周岁、女年满50周岁的居民，应当参加城镇无医疗保障老年人大病医疗保险。
以上人员于每年9月1日至11月30日持本人户口簿到户籍所在地街道社保所办理参保缴费手续。可选择3家定点医疗机构。中医医院、定点专科医院以及A类医院可以直接就医。
五、学生儿童大病医疗保险
凡具有本市非农业户籍且在本市行政区域内的各类普通高等院校、普通中小学校、中等职业学校、特殊教育学校、工读学校就读的在册学生，以及托幼机构的儿童、散居婴幼儿和其他年龄在16周岁以下非在校少年儿童，应当参加学生儿童大病医疗保险。
各类学校和托幼机构负责办理本单位在册学生和儿童大病医疗保险的参保工作。街道社保所负责本辖区内非在校少年儿童参保服务工作。符合条件的非在校少年儿童可由家长向户籍所在地街道社保所提出申请，办理参保手续。可选择3家定点医疗机构，中医医院、定点专科医院以及A类医院可以直接就医。16周岁以下的学生儿童在外省市居住或就读的，应在本人户籍所在地社保所申请办理异地就医登记手续。可选择居住地2家县级以上定点医疗机构或儿童专科医院和本市1家定点医疗机构就医。
六、城镇无业人员大病医疗保险
凡具有本市非农业户籍，且男年满16周岁不满60周岁、女年满16周岁不满50周岁，未纳入城镇职工基本医疗保险范围的居民，应当参加城镇无业居民大病医疗保险。
以上人员于每年9月1日至11月30日持本人户口簿到户籍所在地街道社保所办理参保缴费手续。可选择3家定点医疗机构。中医医院、定点专科医院以及A类医院可以直接就医。

                                                  （医保物价办）