一、老年病康复的概述

老年病康复是老年医学的重要部分，是康复医学的重要分支，其核心是多学科整合管理，目的是达到功能的最大化，促进社会生活的自主独立性。

二、老年康复的目标人群

（一）出现多种潜在病因导致的疾病

（二）不明原因残疾

（三）不明原因新残损

（四）迅速恶化的残损、残疾、残障

（五）照料者难度加大 ，逐渐难以应付

（六）需要长期照料

三、需要康复的疾患

（一）老年神经系统疾病的康复―脑血管疾病、老年痴呆、帕金森病的康复

（二）老年呼吸系统疾病的康复

（三）老年心脏病的康复

（四）老年骨质疏松症的康复

（五）老年视听感觉器官、括约肌、吞咽等功能康复

四、老年康复的流程

（一）健康宣教

（二）诊断残疾、残障和残损

（三）康复评定制定可行的康复目标

（四）实施治康复治疗

（五）定期检查和评估预后

（六）家庭康复指导及随访

五、常见老年病的康复

（一）帕金森病（Parkinson's disease，PD）的康复

1．概述：

由Parkinson（1817）首先描述，是一种常见的中老年人神经系统变性疾病。临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要特征。

2．临床表现

（1）PD患者多在60岁以后发病，偶有20岁左右发病。

（2）起病隐袭，缓慢进展，逐渐加剧。

（3）主要症状：静止性震颤、肌张力增高、运动迟缓等。

（4）初发症状以震颤最多见，其次为步行障碍、肌强直和运动迟缓。

3．常见症状

4 ．震颤（tremor）：常为首发症状，多由一侧上肢远端（手指）开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体。下颌、口唇、舌、及头部通常最后受累。特征表现：静止性震颤、“搓丸样“（pill-rolling）动作，节律为4～6Hz，安静或休息时明显，随意运动时减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失。令患者一侧肢体运动如握拳和松拳，可引起另一侧肢体出现震颤，有助于早期发现轻微震颤。

5．肌强直（rigidity）

（1）铅管样强直，屈肌和伸肌同时受累，被动运动关节时始终保持增高的阻力，类似弯 曲软铅管的感觉。

（2）齿轮样强直（cogwheel phenomenon），部分患者因伴有震颤，检查时可感到在均匀的阻力中出现断续停顿，如同转动齿轮感，是由于肌强直和静止性震颤叠加所致。

（3）折刀样强直，锥体束受累时肌强直因部位不同只累及部分肌群（屈肌或伸肌），被动运动关节时，阻力在开始时较明显，随后迅速减弱，呈所谓折刀现象。

四肢、躯干、颈部肌强直可使患者出现特殊的屈曲体姿，表现为头部前倾，躯干俯屈，上肢肘关节屈曲，腕关节伸直，前臂内收，下肢之髋及膝关节均略为弯曲。

老年患者肌强直可引起关节疼痛，是由于肌张力增高使关节的血供受阻所致。

6．一些试验有助于发现轻微的肌强直：

（1）令患者运动对侧肢体，可使被检肢体肌强直更明显。

（2）当患者处于仰卧位，快速将其头下的枕头撤离时，头部常不迅速落下，而是缓慢落下（head droping test）。

（3）路标现象：患者双肘置于桌上，使前臂与桌面呈垂直位置，并让其两臂及腕部肌肉尽量放松，正常人此时腕关节与前臂约成90度弯曲，而患者则腕关节或多或少仍保持伸直位置，俨若铁路上竖立的路标。

7．运动迟缓（bradykinesia）

（1）随意运动减少，包括始动困难和运动迟缓，并因肌张力增高，姿势反射障碍而表现一系列特征性运动症状，如起床、翻身、步行、方向变换等运动迟缓。

（2）面具脸（masked face）：面部表情肌活动减少，常常双目凝视，瞬目减少。

（3）写字过小征（micrographia），书写时字越写越小。

姿势步态异常

8．慌张步态（festination）：晚期患者自坐位、卧位起立困难，迈步后即以极小步伐向前冲去，越走越快，不能及时停步或转弯，此与姿势平衡障碍导致的重心不稳有关，在下坡时更为突出。站立时呈屈曲体姿，步态障碍甚为突出。

其他症状

（1）（myerson征）：反复轻敲眉弓上缘可诱发眨眼不止。

（2）脂颜（oily face）：自主神经症状 ，皮质腺分泌亢进所致。

（3）口、咽、腭肌运动障碍，讲话缓慢，语音低沉单调，流涎，严重时可有吞咽困难。

（4）多汗，顽固性便秘，直立性低血压等。

9．康复治疗原则

促进所有关节的充分活动，预防挛缩；增强姿势的稳定性；帮助病人对慢性残疾进行 心理调整和生活模式的修正 。

10．康复治疗方法

11．运动疗法

（1）面部训练

（2）抓紧和深呼吸训练

（3）肢体训练：关节运动范围的训练，步行训练等

（4）平衡训练：动静态平衡训练

（5）协调功能训练：

（6）松弛训练：头颈及上肢的旋转运动、胸部与骨盆的旋转运动

12．维持治疗

13．作业疗法：

手的精细活动训练，日常生活自理指导训练、家庭康复指导等

（1）器械辅助治疗：

平衡功能评定及训练系统，上肢多关节复合训练系统，REJOYCE上肢功能训练工作站

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14．不良预后

PD是一种慢性进展性疾病，目前尚无根治方法，发病数年内尚能工作，但也有发展致残者。但早期康复的干预，可以很大程度的推迟及改善残损程度。如不早期进行康复训练，在疾病的晚期，由于严重肌强直、全身僵硬终至卧床不起。本病的直接死亡原因是肺炎、骨折等各种并发症。

老年痴呆的康复

（1）概述：

痴呆以老年最为常见，年龄越大，其发生率越高。伴随人口老龄化，老年痴呆的发病率也逐年上升，成为威胁人们晚年健康的一大隐患。老年痴呆是继肿瘤、心脏病、脑血管病之后引起老年人死亡的第四大病因，它是一种严重的、退行性脑疾患。老年痴呆具有不同程度的痴呆表现和明显的生活自理能力减退，治疗也比较困难。但只要早期发现、早期治疗、康复的早期介入，患者认知功能和运动功能均可有不同程度的恢复。

 （2）常见症状

智力衰退，出现思维迟缓、粘滞与僵化，恶性型遗忘，定向障碍、回忆严重受损，计算力减退，理解力减退，判断力差；行为改变：先见幼稚苯拙，常进行无效劳动，其后可有无目的性劳动。晚期均行动不能，卧床不起，两便失禁，生活全无处理能力，形拟植物状态；情感障碍，起初情感可较幼稚，或呈儿童样欣快，情绪易激惹。嗣后表情呆板，情感迟钝；偶可出现局灶症状。如损害新皮质区最早并最多出现的命名性失语，也可有其他形式失语，以及各种失用、失认、失算症，最终认识能力可全部丧失；外貌改变，常显得老态龙钟，行走不稳，不自主摇头，手指震颤及书写困难等。

（3）康复评定

按照病情的发展，老年痴呆症可大致分为三个阶段：

第一阶段—健忘期 这期的表现是记忆力明显减退，例如开始时忘记讲过的话、做过的事或重要的约会等，慢慢地连远事也遗忘了。与此同时，思维分析、判断能力、视空间辨别功能、计算能力等也有所降低，但有时还可以保持过去熟悉的工作或技能。

第二阶段—混乱期 这时除第一阶段的症状加重外，很突出的表现是视空间辨认障碍明显加重，很容易迷路。还有穿衣也很困难，或把裤子当衣服穿；不认识朋友或亲人的面貌，也记不起他们的名字，不能和别人交谈，尽管有时会自言自语。

第三阶段—极度痴呆期 病人进入全面衰退状态，生活不能自理，如吃饭、穿衣、洗澡均需人照顾，便尿失禁。

目前神经心理学量表用于诊断早期痴呆的任务包括：

第1步，确定是否痴呆；

第2步，鉴别真假痴呆；

第3步，鉴别痴呆类型；

第4步，确定痴呆严重程度。

痴呆有关的神经心理检查可以分为认知功能检查量表、日常生活功能检查量表和精神行为症状检查量表等。认知功能检查量表又可以分为3类：筛查测验量表；诊断测验量表；鉴别诊断量表。

（4）康复目标

通过综合性的康复措施，针对病因治疗并延缓临床症状，如认知、精神和行为水平的恶化，以争取最大限度的生活自理，回归社会。

（5）康复治疗方法

老年性痴呆康复的目的不是回归社会,而是控制症状和延缓发展进程,最大限度地维持残存功能。康复除运动功能训练外,主要进行认知功能训练,还有必要的医疗支援、生活环境适应等。早发现、早诊断、早治疗。训练重点在于躯体康复和精神康复。躯体康复要针对病因治疗，消除不利因素；精神康复需要早期进行ADL训练以巩固其原有的良好日常生活习惯；适当进行作业训练，以利于患者的社会交流；强化其认知功能；加强心理支持，多表扬少批评。

（6）药物疗法

（7）物理疗法

（8）运动疗法：进行被动运动,保持关节活动范围和实际运动直至完成比较困难的运动,

ADL训练：老年痴呆患者学习新知识较困难,同时拌有失行,失认,不能进行复杂的运动。因此早期以简单的日常生活习惯，明确顺序一项一项的反复进行.并予以适当的指导和帮助。训练病人自己进餐、穿衣洗刷入厕等自理能力，这些训练可以每天重复几次训练、最好集体带有娱乐性的训练，增加患者的乐趣。

实物定位疗法(ROT) 是一种认知定位技术,通过反复持续对环境定位刺激,使患者重新获得准确定位,广泛用于记忆丧失,时间空间错乱的痴呆患者。可将其分成若干组,每组4人,每天进行1 h的不同题目讨论,每周5次,共1个月。采用ROT可以延缓轻、中型痴呆患者认知缺陷的恶化,提高其存活率。

（9）作业疗法和语言疗法： 痴呆患者除了进行运动疗法扩大活动半径外,对能活动者,可进行作业疗法,促进患者活动功能,通过学习,使ADL达到自立;通过语言治疗进行信息交流,可以更好的改善症状,促进康复。

（10）集体认知训练： 有研究报道,对轻、中度痴呆患者进行演戏疗法等集体认知训练可以提高记忆力、稳定情绪、改善睡眠,使夜间徘徊减少。

（11）心理疗法： 血管性痴呆患者不仅有运动和语言障碍,还有抑郁、意欲和自发性低下等精神症状,其中最多的是抑郁状态(占脑卒中患者的30% ),采用丙咪嗪、SSRI(selective serotoninreuptake inhibitor)等药物治疗取得一定疗效。镰田等提出,针对痴呆患者的认知行为障碍,进行集体认知功能训练,如演戏、操琴、唱歌、游戏、下棋、打扑克等可以改善不眠、夜间徘徊、焦躁、不安等症状,增强记忆力和判断力,对轻-中度痴呆有效。

（12）认知功能训练 ：针对记忆、倾向性、视空间认知、判断、抽象机能等认知机能障碍,可采用记忆训练、定位训练、语言训练、注意力训练等;经皮神经电刺激(TENS)对轻度认知障碍有较好疗效,TENS可以提高记忆能力、语言流畅能力和情感表达能力,使自卑和坏脾气得到改善。此外,还必须进行环境调节措施,如根据活动目的制定活动预定表和活动时间表,在房屋内做与工作的时间、地点、场所有关的标记和符号等。

（13）器械辅助治疗：认知功能训练设备，REJOYCE上肢功能训练工作站